La legionelosis hoy en día no es una rareza; es una enfermedad mortal similar a la neumonía, contraída por inhalar aire húmedo, cuyo porcentaje de agua contiene la bacteria Legionella pneumophila. Es una verdad de Perogrullo.
Este microorganismo habita en cualquier tipo de instalación artificial en la que intervenga el agua, como los depósitos, las conducciones de agua corriente, las torres de enfriamiento y los sistemas de humidificación, entre otros.
Los sistemas de agua-aire (transferencia de una masa de agua en una corriente de aire) creados y manipulados por el hombre si no son convenientemente diseñados y mantenidos son considerados de riesgo para la propagación de esta bacteria, causante de la enfermedad legionelosis.
En todos estos ámbitos, la temperatura, la protección física y la existencia de otros nutrientes pueden favorecer su crecimiento. Las medidas preventivas para evitar la multiplicación de estos microorganismos se basan en el óptimo funcionamiento de las instalaciones, con fundamental atención en el adecuado diseño, la correcta ejecución y el mantenimiento periódico de éstas.
Datos sobre la Legionella pneumophila
La legionella es un género que comprende una gran variedad de bacterias (alrededor de unas 40 especies identificadas), de las cuales 20 son patógenas para los humanos. La causante de la mayor parte (más del 80 por ciento) de las infecciones es la Legionella pnemophila. Ésta es la más virulenta y está asociada con aproximadamente el 90 por ciento de los casos de legionelosis.
Una bacteria típica posee una pared celular rígida que rodea el fluído o citoplasma dentro de la célula. Una bacteria contiene toda la información genética necesaria para hacer copias de ella misma (su ADN) en una estructura llamada cromosoma.
Adicionalmente, puede tener fragmentos sueltos de ADN que flotan en el citoplasma llamados plásmidos. Las bacterias también tienen ribosomas, instrumentos necesarios para replicar el ADN: así es como las bacterias pueden reproducirse. Algunas, incluso, tienen estructuras filamentosas, llamadas flagelos, que utilizan para moverse.
La Legionella pneumophila es una bacteria saprófita, lo cual significa que obtiene las sustancias que necesita para la supervivencia de material orgánico en descomposición. Posiblemente, la mayoría de las personas ha estado en contacto con esta bacteria, ya que está ampliamente extendida en ambientes acuáticos naturales (ríos, lagos, aguas termales, pozos, etcétera), principalmente en pequeñas concentraciones, pero con una gran capacidad de supervivencia, incluso en condiciones ambientales muy diversas.
Su pequeño tamaño -0.5 a 0.7 micrones de ancho por 2 a 20 micrones de largo (1mm=1000 micrones), su capacidad de enquistarse en otros microorganismos, unido a su origen natural hacen difícil sino imposible su eliminación de las fuentes naturales.
Supervivencia y Desarrollo
Para que su concentración aumente, lo que entraña un riesgo para las personas, debe pasar a colonizar sistemas hídricos construidos por el hombre, fundamentalmente a través de las redes de distribución de agua potable, donde encuentra las condiciones de temperatura idóneas para su multiplicación, protección física y los nutrientes apropiados.
La supervivencia y desarrollo de esta bacteria en estos sistemas se relaciona fundamentalmente con cuatro factores:
- Suciedad.- La presencia de lodos, materiales de corrosión y otros microorganismos (amebas, algas, etcétera), que sirven como substrato para su crecimiento
- La temperatura.- Esta bacteria sobrevive en condiciones de temperatura de 0 a 63 ºC y en un pH entre 5 y 8.5, aunque la temperatura ideal para crecer y reproducirse es de 20 a 45 ºC. A bajas temperaturas permanece en letargo, volviendo a multiplicarse cuando mejoran las condiciones. Se estima que su tiempo de supervivencia es de 12 meses. A temperaturas de 70 ºC o superiores, la bacteria muere
- Materiales inadecuados.- Como madera y en general todos aquellos a base de celulosa
- Corrosión e incrustaciones.- Debidas a un mantenimiento incorrecto de la instalación y que contribuyen a la multiplicación de la legionela a través del aporte de nutrientes (hierro, fosfatos, etcétera)
La presencia de la legionela en el agua no es sinónimo de epidemia mortal. No puede contagiarse de persona a persona mediante los alimentos o al beber agua contaminada, sólo se contagia por vía respiratoria
Por lo tanto, para que se produzca la infección en el hombre tienen que darse una serie de fenómenos:
- El microorganismo. Tiene que tener una vía de acceso al sistema respiratorio
- Las condiciones ambientales. La temperatura y materia orgánica deben ser propicias para permitir su multiplicación hasta alcanzar un número suficiente de bacterias
- Se aerosolice a partir del agua. La bacteria afecta al ser humano cuando, transportada en pequeñas gotas de agua dispersas en el aire, penetra el sistema respiratorio, alcanzando los pulmones. El riesgo aumenta cuando se reduce el tamaño de las gotas, penetrando profundamente en los pulmones las menores de 5mm
- El aerosol. Conteniendo cantidades suficientes de bacterias al alcance de individuos susceptibles
El Hogar Propicio para la Bacteria
- Torres de Enfriamiento
- Sistemas de Distribución de Agua
- Condensadores Evaporativos
- Equipos de Enfriamiento Evaporativo
- Lavadores de Aire
- Piscinas con agua templada, con jacuzzi o sin movimiento
- Fuentes Ornamentales
- Sistemas de Humidificación
Dispersión
Como se podrá observar, si se tiene un sistema de agua contaminado por esta bacteria será cuestión de tiempo para que se den las condiciones climáticas y físicas idóneas (en el caso de las torres de enfriamiento) para su dispersión en el aire. El viento, la humedad, etcétera, actuarán como un ventilador ante una ducha de manera que el aire se cargará de pequeñas gotas de agua en donde se encuentra el microorganismo. Eso mismo sucederá en una red de conductos o tuberías de agua caliente contaminada.
Instalaciones de Riesgo
Serán instalaciones de riesgo en relación con la legionela todas aquellas que procuren condiciones de anidamiento adecuadas para esta bacteria, como las redes de distribución de agua potable, fundamentalmente de agua estancada o retenida a una temperatura de 24 a 45 ºC y que, en presencia de suciedad, produzcan aerosoles que puedan ser inhalados por las personas.
Los aparatos de enfriamiento evaporativo y humidificadores en los que no se produce recirculación de agua, y que por lo tanto trabajan a “agua perdida” no poseen riesgo apreciable de multiplicación de la bacteria, ya que no se producen las condiciones óptimas para el crecimiento de ésta. Tampoco los humidificadores que producen vapor de agua son riesgosos, ya que a esta temperatura no sobrevive la Legionella pneumophila.
La Enfermedad
La legionelosis es un término genérico que se utiliza para referirse a la enfermedad que causa la bacteria Legionella pneumophila y otras del mismo género. Se presenta fundamentalmente en dos formas clínicas perfectamente diferenciadas: una neumonía, que se conoce como enfermedad del legionario, y un cuadro de tipo gripal de carácter leve que se denomina fiebre de Pontiac.
Infección Pulmonar
La enfermedad del legionario (infección pulmonar) se produce con un período de incubación de 2 a 10 días, aparece como una neumonía acompañada de fiebre elevada, malestar, dolores musculares, tos, dificultad para respirar; sus síntomas incluyen vómitos, diarreas, náuseas, dolor abdominal y, en menor frecuencia, delirios. Un 15 por ciento de los casos puede llegar a ser mortal, y este porcentaje en una neumonía bacteriana en los años 2000 es muy elevado.
Fiebre de Pontiac
La fiebre de Pontiac es la forma no neumónica y está producida por la misma bacteria pero sin afección pulmonar. Se presenta como un síndrome febril agudo y autolimitado de características mucho más benignas. El período de incubación es más corto, entre 5 y 66 horas, más comúnmente de 24 a 48 horas.
Los síntomas de la legionela son muy similares a otros de diferentes tipos de neumonía, de manera que muchos casos no detectados terminan siendo clasificados como neumonías sin causa aparente (neumonía atípica).
Contagio y Riesgo de Contraer la Enfermedad
La legionelosis se transmite por vía aérea. Es necesario inhalar el germen que el aire transporta dentro de muy pequeñas gotas de agua. Estas gotas provienen de los aerosoles (agua pulverizada) que emiten las torres de enfriamiento, humidificadores y equipos de enfriamiento evaporativo cuando el agua que contienen está contaminada por la Legionella neumophila.
En el caso de las torres de refrigeración, por ejemplo, los aerosoles son lanzados al exterior con la corriente de aire caliente que sale de aquellas; una vez en el exterior, cuando cesa el impulso con que fueron emitidas, las gotas de agua más pequeñas serán transportadas por el viento a mayor o menos distancia, dependiendo de las condiciones meteorológicas existentes en ese momento y de la ubicación de la torre, pudiendo ser transportadas fácilmente varios cientos de metros. Es decir, la vía de transmisión de la legionelosis es aérea y no se ha demostrado que exista riesgo alguno de enfermar al beber agua contaminada por la Legionella neumophila.
En cuanto al riesgo de contraer la enfermedad depende del tipo de intensidad de exposición y del estado de salud de las personas afectadas. El riesgo aumenta en pacientes de edad avanzada, fumadores, enfermos pulmonares u otras personas con el sistema inmunológico debilitado.
Muchos respirarán aire contaminado con la bacteria y no sucederá nada, o quizás se puedan presentar síntomas de un resfriado común. Pero las personas de edad avanzada, dentro de un grupo de riesgo o expuestas por largos períodos de tiempo a concentraciones elevadas de esta bacteria en forma de aerosol en el aire, serán extremadamente vulnerables.
Detección y Control de la Enfermedad
En función del estado del paciente, a éste se le realizan diversas pruebas, por ejemplo, de orina, que una vez analizadas en el laboratorio indican la posible presencia de la legionela y la variedad. No puede utilizarse la radiografía de tórax para distinguir la legionelosis de otras neumonías. Es frecuente que las placas muestren la progresión de los infiltrados pulmonares a pesar de haberse comenzado un tratamiento antibiótico adecuado. En cuanto al diagnóstico de laboratorio, el método definitivo es el cultivo del agente patógeno.
Una vez conocido el tipo de bacteria, se debe localizar la fuente que la produjo para tratar de evitar nuevos casos, y para eso se deben tomar muestras de agua que puedan ser el origen de la infección para analizar.
Si el resultado de los análisis indica la coincidencia de la bacteria en el paciente y en el agua se puede proceder a clausurar, vaciar, limpiar, desinfectar el equipo, los depósitos o la red correspondiente. Tras la desinfección, se deberá realizar un control de la temperatura y cloración de la red. Se recomienda realizar un tratamiento continuado durante un período de un mes desde la aparición del último caso, manteniendo un nivel de cloro de 1 ppm de forma constante en los puntos finales de la red. En el sistema de agua caliente se mantendrá una temperatura de 50 ºC en todos los puntos finales de la red.
La evaluación de la efectividad de las medidas se hará mediante:
- Realización de controles del agua en los puntos de riesgo de contaminación para determinar la presencia o ausencia de legionela con una periodicidad quincenal durante tres meses
- Si los cultivos bacterianos son negativos se continuarán realizando los muestreos mensualmente durante tres meses
- Si aparecen cultivos positivos se deberá repetir el proceso de descontaminación
Como puede verse, el proceso es largo, costoso y no siempre tendremos el éxito asegurado, por lo tanto, habrá que seguir tomando muestras de agua, y analizándolas.
Prevención
Las medidas preventivas van, en este sentido, encaminadas a evitar las condiciones que favorecen la colonización, multiplicación y dispersión de la legionela.
La mejor forma de prevención es el adecuado mantenimiento de los sistemas de las torres de refrigeración, mediante el lavado y esterilizado de los depósitos de agua como mínimo dos veces al año, en primavera y luego en otoño. Este proceso se deberá llevar a cabo siempre que la instalación lleve un mes sin funcionar y antes de ponerla en funcionamiento, así como también después de cada reparación.
La cloración del agua, como método desinfectante es económica, sencilla y muy eficaz, en concentraciones que no superen las 2 ppm y con un pH inferior a 8, para que mantenga su eficiencia y no sea corrosiva.
Los depósitos domésticos de agua caliente deben ser tratados bajo los mismos criterios. Los depósitos de agua al aire libre deben ser revisados periódicamente, realizándose pruebas para asegurar que las condiciones químicas y microbiológicas del agua se mantengan.
También se pueden realizar tratamientos de choque para asegurar una desinfección rigurosa de la red. Esto consiste en sobrecalentar el sistema, sometiendo durante cinco minutos los puntos de salida del agua: grifos, duchas, etcétera, a temperaturas de más de 65 ºC.
Hay que destacar también la importancia de que las torres de enfriamiento estén ubicadas en lugares estratégicos, es decir, lo más lejos posible de lugares frecuentados por las personas, de manera que las gotas de agua, que podrían alojar a estas bacterias, se depositen en el suelo o se evaporen (muriendo entonces los microorganismos) antes de llegar a ser inhaladas por las personas, o bien los aerosoles sean dispersados por el viento lo máximo posible, de modo que la cantidad de bacterias que pudieran existir en el aire inhalado fuera mínima y no entrañe riesgos para la salud.
Específicamente, en relación a los humidificadores, éstos usan frecuentemente agua, la cual procede de un depósito o bandeja, y que puede estar a una temperatura superior a 20 ºC, por lo tanto, por sus características constructivas estos aparatos pueden provocar nebulizaciones del agua, aumentando el riesgo de infección.
En cuanto a las aplicaciones en conductos, se debe tener en cuenta que los conductos suponen un riesgo de contaminación, debido a la acumulación de suciedad en zonas de turbulencias a baja velocidad. Si esta suciedad es humedecida, puede ser un hábitat óptimo para el desarrollo de la legionella.
Prevención de Riesgos en Humidificadores
- Utilizar humidificadores que generen vapor. Estos son los únicos humidificadores universalmente reconocidos como exentos en la difusión de bacterias, ya que el vapor es totalmente estéril
- Utilizar sistemas de enfriamiento indirectos, aunque los directos sean energéticamente más eficientes
- Utilizar agua esterilizada o directa de la red; evitar la utilización de agua estancada
- Evitar la instalación de aparatos que produzcan un aerosol directamente en el ambiente, para su humectación o enfriamiento
- Poner separadores de gotas, para eliminar el agua residual que no se haya evaporado
- En el caso de atomizadores, excluir el agua recirculada del proceso de atomización
- Mensualmente, inspeccionar visualmente la totalidad del aparato y efectuar un drenaje y limpieza de la bandeja
- Anualmente, comprobar el estado del separador de gotas y repararlo si fuera necesario
Brotes
En la actualidad la enfermedad del legionario, ya sea en casos aislados o en forma de brotes epidémicos, constituye una causa frecuente de neumonía infecciosa en los países desarrollados.
Desde su identificación inicial en 1976, se han descrito numerosos casos de legionelosis en Canadá, Estados Unidos, Francia, Italia y España, entre otros países. Estos brotes epidémicos han sido localizados muchas veces en hoteles, cruceros y edificios de oficinas.
En España, por ejemplo, hay documentación sobre brotes de legionelosis desde julio de 1976. El episodio sucedió en un hotel de Benidorm. Inicialmente, el caso quedó sin resolver, pero luego se detectó la bacteria en una de las personas fallecidas y en varios de los que sobrevivieron.
En este mismo hotel se volvieron a detectar casos de legionelosis en 1977, 1978 y 1979. A finales del verano de 1996 hubo un nuevo brote en Alcalá de Henares, en Madrid, el cual afectó a 224 personas, falleciendo nueve de ellas. Otro de los mayores brotes de la historia ocurrió en Holanda a fines de febrero y principios de marzo de 1999. Involucró 242 casos de la enfermedad y 28 muertes. Pero el peor de todos los brotes hasta la fecha fue el registrado en Murcia, también en España, con 470 personas infectadas.
Hoy en día se siguen detectando multitud de brotes epidémicos y la sensibilización sobre el tema también ha ido en aumento. Actualmente, hay pocas ciudades a nivel mundial que cuentan con alguna normativa al respecto de cumplimiento obligado. Este es el caso, por ejemplo, de la Comunidad de Madrid, que posee una Normativa que especifica criterios de diseño, montaje y mantenimiento de los sistemas que poseen transferencia de masa de agua en corrientes de aire, además de que hace responsable de estos brotes al titular de la instalación.
Muchos de estas muertes pueden ser prevenidas, ya que, a diferencia de las otras neumonías, la fuente (ejemplo: una torre de enfriamiento, atomizador, etcétera) de la legionella puede ser identificada. Pero si no se reconoce a este microorganismo como la causa, no habrá investigación para buscar la fuente de infección y esa misma fuente seguirá siendo una amenaza.
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Fuente: Revista Mundo HVAC&R www.mundohvacr.com.mx “Legionella, un enemigo diminuto al acecho”.
